罗府办发〔2017〕54号
各乡镇人民政府、斛兴街道办事处，县府各工作部门：
《罗甸县农村贫困人口医疗精准扶贫补助办法（试行）》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请按照要求，认真抓好落实。
2017年5月6日
罗甸县农村贫困人口医疗精准扶贫补助办法（试行）
第一章 总 则
第一条 以与全国同步全面建成小康社会为目标，以深化改革创新工作思路为动力，以提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫为重点，统筹相关部门资源，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、医疗扶助等多重保障措施，有效遏制农村“因病致贫、因病返贫”的现象。根据《黔南州农村贫困人口医疗救助精准扶贫实施方案》（黔南府办函〔2016〕69号）、《黔南州完善医疗救助制度全面开展重特大疾病救助工作实施方案》（黔南府办函〔2016〕91号）、《黔南州新型农村合作医疗基金州级统筹补偿方案（试行）》（黔南府办函〔2017〕27号）及《罗甸县医疗救助扶贫行动实施方案》（罗党办发〔2016〕4号）文件要求，特制定本办法。
第二条 本办法适用于开展提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫工作的各乡镇（街道办）和有关部门。
第三条 工作应遵循的基本原则
（一）坚持改革创新，鼓励探索实践；
（二）坚持整合资源，促进精准扶贫；
（三）坚持便民利民，实行即时结报；
（四）坚持政策引导，推进分级诊疗。
第二章 精准扶贫对象范围及认定
第四条 医疗精准扶贫对象范围（共11类人群）
（一）特困供养人员；
（二）二十世纪60年代初精减退职老职工；
（三）家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者；
（四）最低生活保障家庭成员（1.长期保障户及80周岁以上老年人；2.其他最低生活保障家庭成员）；
（五）精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者（1.重大疾病患者；2.其他大病患者）；
（六）艾滋病人和艾滋病机会性感染者；
（七）享受抚恤补助的优抚对象（不含一至六级残疾军人）；
（八）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。（老年人为年龄在60周岁及以上、未成年人为年龄未满18周岁、重度残疾人为残疾等级为一级或二级的对象；低收入家庭纯收入高于当地最低生活保障标准，但是不高出2倍的家庭，具体认定参照低收入、低保政策及程序申办）；
（九）因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者（因患病造成家庭基本生活困难且个人自付合规医疗费用超过家庭前12个月总收入50%以上的，具体认定参照低收入、低保政策及程序申办）；
（十）计生“两户”家庭成员（独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女）；
（十一）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
第五条 医疗精准扶贫对象资格认定和管理
（一）扶贫部门负责认定的对象：精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者。
（二）民政部门负责认定的对象：最低生活保障家庭成员、特困供养人员，二十世纪60年代初精减退职老职工，家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者，享受抚恤补助的优抚对象，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人（残联部门协助）和重病患者，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
（三）卫计部门负责认定的对象：计生“两户”家庭成员，艾滋病人和艾滋病机会性感染者，协助认定精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者。
（四）民政、扶贫、卫计、残联部门、各乡镇（街道办）按程序开展医疗精准扶贫对象认定工作，及时将认定信息反馈到基本医疗保险机构，并在基本医疗保险信息管理系统内完成医疗精准扶贫对象属性登录和上传。因医疗精准扶贫对象动态管理等特殊因素，对其医疗精准扶贫资格发生变更后，其县级管理部门应及时变更医疗精准扶贫对象特殊待遇属性并告知基本医疗保险机构。
（五）建立完善医疗精准扶贫对象资格认定和管理责任追究制度。民政、扶贫、卫计、残联部门及各乡镇（街道办）要严格资格认定和管理。对不负责任、不严格按照规定程序和标准开展认定工作，弄虚作假、敷衍塞责的，严格按照有关规定对相关责任人员追究责任。
第三章 医疗精准扶贫资金筹集
第六条 基本医疗保险资金筹集
基本医疗保险基金由个人缴纳与各级政府财政补助共同筹集完成，参合（保）人员个人缴费标准和中央、省、州、县级财政补助标准按国家和省的年度筹资政策执行。当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。
第七条 大病保险资金筹集
按照《黔南州新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》（黔南府办发〔2015〕75号）文件规定，每年按时足额按新农合基金总额的5%上划到州级，作为大病保险基金统筹使用。
第八条 民政医疗救助、计生医疗扶助资金筹集
民政医疗救助所需资金由民政部门的医疗救助专项资金支付；计生医疗扶助所需资金由卫计部门的计生利益导向专项资金支付。
第九条 医疗精准扶贫救助兜底资金筹集
由县慈善总会向社会募集及统筹相关资金作为兜底资金，兜底资金不足的，由县财政予以补足。
第四章 资助参合（保）政策
第十条 精准扶贫对象：
第一类、第二类和第三类中肇事肇祸的精神障碍患者参合（保）的，个人缴费部分由医疗救助基金全额资助；
第四类人员参合（保）的，个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于30元标准予以资助；
第七类人员参合（保）的，个人缴费部分由优抚医疗补助资金给予全额资助；
第八类人员参合（保）的，个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于10元的标准予以资助；
第十类人员参合（保）的，个人缴费部分由卫计部门给予全额资助；
其他类建档立卡人员参合（保）的，个人缴费部分按每人每年不低于10元标准予以资助，所需资金由县人民政府统筹扶贫、民政等资金解决，上级另有规定的按上级规定执行。
第十一条 通过各种筹资途径，确保所有医疗精准扶贫对象参合（保）率达100%。
第五章 补偿补助办法
第十二条 基本医疗保险、大病保险补偿
（一）基本医疗保险补偿
1．一般门诊统筹补偿。在黔南州统筹补偿方案一般门诊统筹补偿标准的基础上，各级别报销比例提高5%。
2. 特殊病种（含慢性病）门诊补偿。在黔南州统筹补偿方案特殊病种（含慢性病）补偿标准的基础上，报销比例提高5%。
3.普通住院补偿。在黔南州统筹方案普通住院补偿标准的基础上，不设起付线，各级别不同分段费用报销比例提高5%。
4.重大疾病补偿。在黔南州统筹补偿方案重大疾病住院补偿标准的基础上，报销比例提高5%。
（二）大病保险补偿
在黔南州大病保险补偿政策标准的基础上，不设起付线。
第十三条 民政医疗救助
（一）门诊医疗救助
门诊救助的重点是因患特殊病种（含慢性病）需要长期服药或患重大疾病需要长期门诊治疗，导致自付费用较高的医疗精准扶贫对象。精准扶贫对象中第一类、第二类、第四类和第五类中的重大疾病患者在定点医疗机构就医产生的合规门诊费用，经基本医疗保险、大病保险等补偿后的个人自付部分，由医疗救助基金在年度门诊最高救助限额内给予全额救助。其中：第一类、第二类患者年度门诊最高救助限额为每人每年1500元；第四类患者年度门诊最高救助限额为每人每年1000元；第五类中的重大疾病患者年度门诊最高救助限额为每人每年500元。
医疗救助对象中患有门诊特殊病种（含慢性病）的，在定点医疗机构就医产生的合规门诊费参照住院标准给予救助。卫计部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，采取单病种付费等方式开展门诊救助。
（二）基本住院医疗救助
医疗精准扶贫对象在定点医疗机构就医产生的合规住院费用，经基本医疗保险、大病保险等补助后的个人自付合规住院费，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线3.5万元内分类别按比例给予救助。
第一类、第四类对象中的长期保障户及80周岁以上老年人和第五类对象中的重大疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线内给予全额救助。
第二类、第三类、第四类（其他最低生活保障家庭成员）、第五类（其他大疾病患者）、第六类、第七类对象疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线内按70%的比例给予救助。
第八类、第九类、第十一类对象疾病患者合规住院费个人自付部分，由医疗救助基金在年度基本住院救助封顶线内按50%的比例给予救助。
（三）重特大疾病医疗救助
1．救助对象及救助病种。重特大疾病医疗救助对象为城乡医疗救助范围内患重大疾病的救助对象，重大疾病病种以州卫生计生部门认定为准。
2．救助标准。医疗救助对象患重特大疾病就医产生的个人自付合规住院费用，先按基本住院救助比例予以救助，对超过年度基本住院救助封顶线3.5万元且尚未实施救助的部分，救助比例提高5个百分点，但最高救助比例不超过100%。重特大疾病住院年度救助封顶线为5万元。
第十四条 计生医疗扶助
第十类对象疾病患者，合规的医疗费用经基本医疗保险、大病保险等报销后，剩下部分由卫计部门的计生利益导向专项资金100%扶助。
第十五条 医疗精准扶贫救助兜底基金补助
医疗精准扶贫对象经过基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助、计生医疗扶助等补偿后，对于合规费用补偿比例达不到100%的患者，从医疗精准扶贫救助兜底资金中解决。相关部门资金出现的缺口，也从医疗精准扶贫救助兜底基金中解决。
第十六条 护理补贴
精准扶贫对象在县人民医院、县中医院住院每人每次给予50元的护理补贴，从医疗精准扶贫救助兜底基金中解决。
第十七条 补偿补助的其他事宜
（一）凡购买商业等保险的医疗精准扶贫对象，先报销商业保险后才进入医疗精准扶贫补助政策。
（二）对尚未认定的医疗精准扶贫对象或退出医疗精准扶贫范围的患者发生的医疗费用，不能享受精准扶贫补助政策。
（三）基本医疗和大病保险不予报销范围按照省州有关文件执行。
（四）医疗精准扶贫对象因病情严重需转县外公立医疗机构（或定点医疗机构）住院的，要先办理转诊手续。在县外务工等患病到公立医疗机构（或定点医疗机构）住院的，要向县基本医疗保险机构备案。危急症疾病住院等特殊情况，参合患者或家属须在入院5个工作日内补办转诊或备案手续。
未办理转诊、备案的对象，基本医疗保险州内按非精准扶贫对象报销比例执行，不提高5%，州外按30%报销比例执行；大病保险州内按非精准扶贫对象报销比例执行，州外按30%报销比例执行，均有起付线；民政医疗救助在封顶线范围内按30%比例救助；计生医疗扶助按30%比例扶助；兜底部分按30%比例补助。
（五）其他未尽事宜。按《黔南州农村贫困人口医疗救助精准扶贫实施方案》（黔南府办函〔2016〕69号）和《黔南州完善医疗救助制度全面开展重特大疾病救助工作实施方案》（黔南府办函〔2016〕91号）文件规定执行。
第六章 补偿补助程序
第十八条 医疗精准扶贫补助结算实行统一保障范围、统一保障政策、统一经办服务、统一信息管理，建立卫计、财政、民政、残联、扶贫、定点医疗机构等部门协调统一的高效运行机制，完善基本医疗保险信息管理平台，打通基本医疗保险、大病保险和医疗救助、扶助的经办服务渠道，便民利民，实行“一站式” 即时结报和资金兑付“一卡通”。具有双重或多重特殊属性的医疗精准扶贫对象，按就高原则享受医疗精准扶贫补助政策，不得重复补助。
第十九条 直补定点医疗机构对象结报流程
（一）接入基本医疗保险即时结报平台，医疗精准扶贫对象在省内各级定点医疗机构门诊或住院治疗，只需向定点医疗机构提交居民健康卡、身份证或户口簿、县级相关职责部门出具的特殊属性证明（扶贫手册、低保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等），即可办理就医手续。定点医疗机构应对患者进行相应资格确认，必要时与县卫计局精准扶贫办公室核对，以准确兑现各项医疗精准扶贫补助政策。
（二）医疗精准扶贫对象结算医疗费用时，定点医疗机构医保工作人员通过信息系统对其各层次报销补偿资金情况初审后，打印补偿结算单据交患者或其家属签字确认，即完成即时结报。定点医疗机构对医疗精准扶贫对象各层次的报销补偿资金统一实行垫付制，按照相关规定一律现场一次性减免补偿，实现基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助、计生医疗扶助、兜底、护理补贴“一站式”补偿。
第二十条 非直补定点医疗机构对象（域外个人）报销补偿流程
医疗精准扶贫对象在非直补定点医疗机构就诊，自己垫付全部医疗费用。将报销补偿材料（门诊：发票、处方、清单；住院：疾病证明书、出院小结或记录、住院每日费用汇总清单、住院发票）、居民健康卡、身份证或户口簿及县级相关职责部门出具的特殊属性证明（扶贫手册、低保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等），带到县、乡基本医疗保险机构（目前域外个人门诊报销暂设在乡镇卫生院）审核后报销补偿，基本医疗保险机构对医疗救助保障对象各层次的报销补偿资金统一实行垫付制，按照相关规定一律现场一次性减免补偿，实现基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助、计生医疗扶助、财政兜底、护理补贴“一站式”补偿。
第七章 资金审核拨付程序
第二十一条 资金及合署办公整合
在基本医疗保险机构建立独立的医疗精准扶贫资金专户，大病保险公司、民政、卫计、慈善总会等部门应将大病保险、民政医疗救助、计生医疗扶助、兜底、护理补贴等资金统一整合到县基本医疗保险机构医疗精准扶贫资金专户。实行按季度预拨制，每季度前先预拨部分资金到基本医疗保险机构。
大病保险公司、民政、卫计部门均安排人员到县政府政务服务中心合署办公，统一驻点审核、监管。
第二十二条 报账结算
直补定点医疗机构垫付的各层次资金，统一到县基本医疗保险机构报账，不再分别到相关部门报账。基本医疗保险机构自收到定点医疗机构的申报材料（明细表、申报表、发票、报销补偿审核单等）5个工作日以内拨付申报资金总额的100%，实行先拨后审，审核发现违规资金，在下次拨付时扣回。涉及相关部门的资金，相关部门驻点审核、监管员需审核签字认可。
基本医疗保险机构将直补定点医疗机构报账及域外个人报销情况进行梳理，分类汇总，属于大病保险资金的向保险公司报账结算；属于民政医疗救助资金的向民政部门报账结算；属于计生医疗扶助资金的向卫计部门报账结算；属于兜底、护理补贴资金的向慈善总会和财政部门报账结算。结算垫付的资金超过预拨资金的，相关部门给予补足；结算垫付资金少于预拨资金的，剩余的预拨资金结转作为下一季度预拨资金。
第八章 职责分工
第二十三条 政府统筹实施，卫计、民政、扶贫、财政、审计、慈善总会、各乡镇（街道办）等部门切实加强配合，认真履行各自职责，全面落实各项工作任务。
第二十四条 卫计、民政、残联、扶贫部门要按照相关要求办理证件发放等手续，严格审核医疗精准扶贫对象资格，及时提供有关资料，方便快捷落实各项保障待遇。
第二十五条 卫计、民政、财政、审计、慈善总会等部门要加强资金监督管理，严控资金风险，定期分析资金使用情况，共同研究解决资金使用过程中出现的问题，确保资金安全运行。
第二十六条 财政要会同卫计、民政、慈善总会等部门，及时将资金列入财政预算，统筹安排资金，确保各项经费落实到位。
第二十七条 基本医疗保险机构要全面落实基本医疗保险政策，并与大病保险公司、民政、卫计、慈善总会、财政部门共同分别做好大病保险报销和医疗救助、扶助，督促医疗机构规范医疗服务行为、提高医疗服务质量。
第九章 组织与实施
第二十八条 加强组织领导，成立县贫困人口医疗救助精准扶贫工作领导小组。领导小组由县人民政府县长为组长；分管的副县长为副组长，相关部门负责人为成员，领导小组办公室设在县卫计局。
成立县医疗精准扶贫资金监管领导小组。组长由县纪委副书记担任，成员由财政、审计、民政、卫计、扶贫等部门纪检组长组成，各相关单位指定专人组成监管领导小组办公室，对医疗精准扶贫资金收支情况进行全面检查。及时发现和纠正在医疗精准扶贫对象资格确认、补助资金兑现、医疗服务费用开支等方面的违规违纪问题，确保资金安全运行
第二十九条 加强统筹协调，卫计部门要牵头会同财政、民政、扶贫、残联、慈善总会、各乡镇（街道办）等部门共同开展，确保工作取得实效。
第三十条 加强督促检查，确保工作有序开展。将医疗精准扶贫工作纳入乡镇人民政府及相关部门年度目标考核内容，并定期开展检查指导，及时发现和解决问题，总结实践中探索的成功经验。县直各有关部门要加强自查、检查和指导，确保工作取得实效
第三十一条 加强社会监督，各相关部门要畅通投诉受理渠道，向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等，对举报投诉内容要及时受理核查和处理。
第三十二条 多措并举，加强宣传引导，提高社会知晓率。通过电视新闻、制作宣传资料等有关渠道全面解读政策，广泛宣传发动群众，切实提高群众知晓率，形成群众积极参与支持工作的良好氛围。
第三十三条 加强经费保障，确保工作正常运转。县财政要根据工作需要安排必要的工作经费，并及时足额拨付到位，确保工作顺利推进。
第十章 附 则
第三十四条 本办法自2017年 5月1日起试行。
第三十五条 本办法由县医疗救助精准扶贫工作领导小组办公室负责解释。
